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जन आधार नंबर :

राशन कार्ड नंबर :

प्रार्थी का नाम :

पिता का नाम :

माता का नाम :

माता पिता का नाम ज्ञात नहीं होने की स्थति में संरक्षक का नाम :

वर्तमान पता :

स्थायी पता :

गाँव /शहर :

तहसील :

जिला

राज्य :

जन्म दिनांक :

जन्म स्थान :

उम्र :

लिंग :

वैवाहिक स्थिति :

राजस्थान के निवासी है ? :

यदि आवेदक राजस्थान का मूलनिवासी नहीं है तो निम्न सूचना भरे :

राज्य :

जिला :

तहसील :

पता :

शपथ करता का नाम:

शपथ करता के पिता/पति का नाम :

निवासी:

धर्म (आवेदक का):

जाति (आवेदक की):

उपजाति (आवेदक की):

धर्म (पिता का):

जाति (पिता की):

उपजाति (पिता की):

प्रार्थी ने शिक्षा, व्यवसाय आदि में किस जाति धर्म का अंकन कर रखा है :

मोबाइल नंबर :

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