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मृतक का विवरण :

मृतक का नाम :

Gender of Deceased :

मृत्यु की तारीख:

मृतक की माता का नाम :

मृतक की पिता का नाम :

जिला :

तहसील :

ग्राम पंचायत :

गांव :

वार्ड नं. :

मृतक का स्थाई पता :

क्या स्थायी पते के समान ही था ?

जिला :

तहसील :

ग्राम पंचायत :

मृत्यु के समय शहर/गाँव का नाम :

मृत्यु स्थान का वार्ड नंबर :

मृत्यु के समय का पूर्ण पता :

मृतक के स्थान का पूर्ण पता :

मृतक से आवेदक का सम्बन्ध :

आवेदक का नाम :

आवेदक के पिता/पति का नाम :

आवेदक की उम्र :

आवेदक का पूर्ण पता :