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सत्र का नाम :

प्रार्थी का नाम :

प्रार्थी के पिता/पति का नाम :

निवासी :

निवास स्थान का पूर्ण पता :

जन्म दिनांक :

उम्र :

आय घोषणा देने वाले का विवरण :

पेन कार्ड नम्बर :

आधार नम्बर :

जनआधार संख्या :

प्राथी से सम्बन्ध :

दिनांक :

क्र.स.	आय का स्रोत	आय (Rs)
1.	कृषि भूमि से आय
2.	वृत्ति, सेवा लाभ, अनुदान, निकास से आय
3.	वेतन, पेंशन, भत्ते, मानदेय, नियोजन, मजदूरी से आय
4.	मशीनरी, किराये, दुकानदार, कारोबार, व्यवस्याय, ब्याज, लाभांश से आय
5.	अन्य स्रोतों से आय
6.	Total
7.	अक्षरों में

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